fbpx

ODMOWA WYPŁATY ŚWIADCZENIA

Avatar
MIKA1987
Poszkodowany

Witam,

proszę o poradę i pomoc,mój tato nieprzytomny trafił do szpitala okazało się że miał wylew podpajęczynówkowy do mózgu spowodowany pękniętym tętniakiem rokowania były bardzo złe miał sparaliżowaną jedną stronę ciała dzięki bogu po podaniu leków paraliż ustąpił. Tato przeszedł zabieg embolizacji czyli za klipsowanie pękniętego tętniaka po przez tętnicę udową ,który się udał. W kiepskiej formie,ale już świadomy został wypisany do domu po 5 dniach.Do normalnego funkcjonowania doszedł do siebie po około miesiącu. Tata nadal jest pod opieka lekarza , tym samym czasie wykryto po drugiej stronie kolejnego tętniaka przejdzie kolejną operację już po przez otwarcie czaszki 5 Lipca.

Jest on ubezpieczenie w PZU.

Nazwa ubezpieczenia " Dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek ciężkiej choroby.

Złożył dokumenty o odszkodowanie i dostał negatywną odpowiedz: zgodnie z 3 ust 26 ww. ogólnych warunków ubezpieczenia użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenie udar oznacza tylko taki udar, który oznacza nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzeni czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściny naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi. Konieczne jest przedstawienie dowodów na utrwalone ubytki neurologiczne.

W związku z powyższym brak jest podstaw do wypłaty świadczenia.

Proszę o pomoc czy warto jest się odwołać?

Pozdrawiam i z góry dziękuję za odpowiedz.

Avatar
szkoda
Poszkodowany

1) Myślę, że warto zaczerpnąć opinii lekarza specjalisty i okazać mu zapisy OWU umowy. Być może wystawi takie zaświadczenie o chorobie- być może kwestia precyzyjnego ujęcia. Proszę opisać też jak doszło do wypadku (czy to był wypadek).

Avatar
Parus Lex
Poszkodowany

Przed odwołaniem warto się przygotować. Można skierować zapytanie do Rzecznika Ubezpieczonych z prośbą o interpretację zapisów OWU i skonsultować się z lekarzem specjalistą.

Avatar
szkoda
Poszkodowany

Przed wniesieniem odwołania należy zażądać doręczenia na piśmie orzeczenia lekarza orzecznika, tabel oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz decyzji.

Avatar
MIKA1987
Poszkodowany

Tate znalazłam rano w domu nieprzytomnego na podłodze. Po przebudzeniu zdążył wypić kawę oglądając telewizję. Proszę podpowiedzieć ile mam czasu na odwołanie?

Avatar
Parus Lex
Poszkodowany

Od ostatniego pisma 3 lata.

Avatar
szkoda
Poszkodowany
MIKA1987 pisze:
Tate znalazłam rano w domu nieprzytomnego na podłodze. Po przebudzeniu zdążył wypić kawę oglądając telewizję. Proszę podpowiedzieć ile mam czasu na odwołanie?

Odwołanie można złożyć w terminie do 3 lat od daty wydania decyzji. W myśl art. 123 § 1 k.c. bieg przedawnienia przerywa się: 1) przez każdą czynność przed sądem lub innym organem powołanym do rozpoznawania spraw lub egzekwowania roszczeń danego rodzaju albo przed sądem polubownym, przedsięwziętą bezpośrednio w celu dochodzenia lub ustalenia albo zaspokojenia lub zabezpieczenia roszczenia; 2) przez uznanie roszczenia przez osobę, przeciwko której roszczenie przysługuje; 3) przez wszczęcie mediacji. Zgodnie z art. 124 § 1 k.c. po każdym przerwaniu przedawnienia biegnie ono na nowo. Zgodnie zaś z § 2 tegoż artykułu w razie przerwania przedawnienia przez czynność w postępowaniu przed sądem lub innym organem powołanym do rozpoznawania spraw lub egzekwowania roszczeń danego rodzaju albo przed sądem polubownym albo przez wszczęcie mediacji, przedawnienie nie biegnie na nowo, dopóki postępowanie to nie zostanie zakończone.

Avatar
MIKA1987
Poszkodowany

Bardzo dziękuję za odpowiedzi.Pozdrawiam i życzę miłego dnia.

Avatar
szkoda
Poszkodowany
MIKA1987 pisze:
Bardzo dziękuję za odpowiedzi.Pozdrawiam i życzę miłego dnia.

Proszę bardzo- przyjemność po mojej stronie, w razie jakichkolwiek wątpliwości proszę śmiało pytać.

Avatar
natalkab10
Poszkodowany

Jesli jest jeszcze taka mozliwosc to MIKA1987 odezwij sie chcialabym dowiedziec sie jak zakonczyla sie wasza sprawa, mamy podobna, moj tata mial udar i PZU odmowilo wyplaty odszkodowania podajac uzasadnienie takie jak u WAs. zgodnie z 3 ust 26 ww. ogólnych warunków ubezpieczenia użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenie udar oznacza tylko taki udar, który oznacza nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzeni czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściny naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi. Konieczne jest przedstawienie dowodów na utrwalone ubytki neurologiczne.

Avatar
MiKa
Poszkodowany

WItam, mam podobną sytuację bo mój tato dostał odmowę za zawał serca - stwierdzili że zapisy z dokumentów medycznych nie wskauzją na zawał a poza tym miał już wcześniej choroby kardiologiczne i się nie należy. No niestety przy zawieraniu polisyto nikt nie pytał o choroby ani nie kazali przedstawiać zaświadczenia od lekarza czy czegoś żeby potwirdzić że jest całkiem zdrowy. Tata spędził tydzień w szpitalu teraz ma mieć jeszcze rehabilitacje no i musi zmienić tryb życia i ogólnie sporo z tym kosztów. Można się jakoś odwołaćm od tego? Na jakiej podstawie? Proszę o jakieś wskazówki jak to zrobić albo napisać

Marta Sordon
Marta Sordon
Biegły / ekspert

Witam serdecznie,

jeśli szkoda ma zostać wypłacona z polisy ubezpieczenia na życie lub następstw nieszczęśliwych wypadków, nadrzędne znaczenie mają zapisy samej polisy (dodatkowa klauzula zawierająca ochronę od wystąpienia zawału mięśnia sercowego) oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia. OWU wskazuje szczegółowe informacje dot. definicji zawartych warunków, także wykluczenia odpowiedzialności. W przypadku, gdy w chwili zawierania polisy poszkodowany prowadzi leczenie lub występują u niego zmiany chorobowe, ubezpieczyciel może wyłączyć swoją odpowiedzialność. Niestety podczas zawierania polisy agent powinien poinformować Państwa o tym fakcie, równocześnie konieczne jest zapoznanie się z OWU, co nie zawsze ubezpieczający czynią.

Można oczywiście odwołać się od decyzji ubezpieczyciela - więcej o tym, jak to zrobić znajdzie Pani tutaj: https://odzyskaj.info/poradnik-odszkodowania/jak-i-gdzie-odwolac-sie-od-decyzji-ubezpieczyciela/

Proszę pozyskać orzeczenie lekarskie z Towarzystwa Ubezpieczeń i skonsultować zapisy dokumentacji medycznej z opinią.

Pozdrawiam

Marta Sordon

Musisz się zalogować by odpowiedzieć w tym temacie.

Załóż konto lub zaloguj się aby odpisać