fbpx

Jak i gdzie odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

Wydając stanowisko w sprawie roszczeń, Towarzystwo Ubezpieczeń powinno rzetelnie ocenić wszystkie okoliczności sprawy. Poszkodowany ma przecież prawo do takiego odszkodowania, które zrekompensuje szkodę. Ubezpieczyciel ma obowiązek przeanalizować pełną dokumentację potwierdzającą przebieg i skutki wypadku. Zdarza się jednak, że mimo prawa do odszkodowania otrzymujemy odmowę wypłaty lub stanowczo zaniżone odszkodowanie. Niestety pierwsze decyzje ubezpieczycieli są często zaniżone a nawet krzywdzące. Jeśli nie jesteśmy zadowoleni z otrzymanej decyzji lub nie uwzględnia ona stanu faktycznego, mamy prawo złożyć odwołanie zarówno do samego Towarzystwa Ubezpieczeń, jak i nadzorujących go organów.

Decyzja ubezpieczyciela

Każda decyzja Towarzystwa Ubezpieczeń powinna zostać wydana w oparciu o pełen materiał dowodowy, wyjaśnienia każdej ze stron oraz uwzględniając wszelkie okoliczności sprawy. Dokumentacja powinna być oceniona rzetelnie na podstawie opinii medycznej czy prawnej albo specjalisty w danej dziedzinie. Powinny zostać wskazane argumenty i podstawy prawne potwierdzające zasadność wydanego stanowiska. Brak wskazania podstaw prawnych daje podstawy do odwołania od błędnie wydanej decyzji.

Odwołanie od decyzji/reklamacja

Jeśli nie jesteśmy zadowoleni z otrzymanej decyzji to dalej czujemy się pokrzywdzeni. Uważamy, że decyzję podjęto nieprawidłowo bez oceny wszystkich okoliczności. Mamy więc prawo złożyć reklamację, czyli odwołanie od decyzji Towarzystwa Ubezpieczeń.

Zgodnie z Ustawą z dnia 5 sierpnia 2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego oraz o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2016 r. poz. 892), każdej osobie Poszkodowanej przysługuje prawo złożenia reklamacji. Na końcu każdej decyzji powinien zostać wskazany tryb odwoławczy – sposób i możliwość złożenia odwołania. Ubezpieczyciel powinien też wskazać ewentualny podmiot odpowiedzialny do wniesienia pozwu.

Co powinno zawierać odwołanie do TU?

  • wskazanie jednostki odwoławczej (Zarząd Towarzystwa Ubezpieczeń, Dział Likwidacji Szkód itp.);
  • wskazanie jakiej decyzji dotyczy (decyzji z jakiego dnia, odmowy bądź wypłaty odszkodowania);
  • podanie numeru sprawy, numeru szkody oraz osoby poszkodowanej, której dotyczy postępowanie .Rodzic może występować w imieniu małoletniego dziecka;
  • argumentację wskazującą na konieczność ponownego rozpatrzenia sprawy;
  • dodatkowe dokumenty obrazujące rozmiar szkody lub wskazujące na zasadność uzyskania odszkodowania np. dokumentacja medyczna, wyrok, oświadczenia świadków itp;
  • zarzuty dotyczące nieprawidłowości wydanej decyzji (brak podstaw prawnych, brak uwzględnienia wyjaśnień ubezpieczonego, nieprawidłową ocenę dokumentów, nieterminowość wydanej decyzji);
  • informację, czy jesteśmy skłonni zakończyć spór polubownie czy sądownie.

Reklamację można złożyć zgodnie z procedurą wskazaną w decyzji. Towarzystwo Ubezpieczeń ma 30 dni (licząc od daty wpływu reklamacji) na jej rozpatrzenie. Jeśli wyjaśnieniu wymagają dodatkowe okoliczności lub istnieje konieczność uzyskania dodatkowych wyjaśnień lub dokumentów (np. z postępowania karnego) termin ten może ulec wydłużeniu do maksymalnie 60 dni.

Jeśli nie mamy wiedzy, jak sporządzić reklamację w sprawie i prawidłowo ją uargumentować, zawsze możemy skorzystać z dostępnych wzorów odwołań.

W przypadku nieuzyskania odpowiedzi na reklamację w terminie 30 dni (lub informacji o wydłużeniu terminu jej rozpatrzenia do 60 dni z konieczności dodatkowych wyjaśnień) rozpatrzenie reklamacji uważa się za zgodne z wolą Poszkodowanego. 

Rzecznik Finansowy a odszkodowanie 

Jeśli otrzymana odpowiedź na reklamację nadal nie jest satysfakcjonująca lub Towarzystwo Ubezpieczeń nadal odmawia wypłaty należnego nam odszkodowania, mamy prawo zwrócić się do Rzecznika Finansowego.  Pełni on rolę zwierzchniczą i kontrolną nad Ubezpieczycielem.

Wydana przez Towarzystwo Ubezpieczeń decyzja powinna zawierać pouczenie o możliwości zgłoszenia zastrzeżeń do Rzecznika oraz informację o możliwości roszczeń sądowych.

Również w przypadku braku terminowości lub rzetelności przy wydawaniu stanowiska mamy prawo zwrócić się do Rzecznika Finansowego. W takim trybie nie odnosi się do merytorycznych aspektów sprawy, lecz prześwietla sam tryb i proces wydawania decyzji w sprawie.

Rzecznik Finansowy (wcześniej Rzecznik Ubezpieczonych) jest instytucją, której zadaniem jest nadzór i ochrona podmiotów rynku finansowego. Przede wszystkim ma pomóc indywidualnym osobom pokrzywdzonym w trakcie likwidacji szkód.

Jest to również organ nadzorczy Towarzystw Ubezpieczeniowych, który ma możliwość nałożenia znacznej kary w przypadku wykrycia nieprawidłowości lub bezprawności działań Ubezpieczycieli.  

Wystąpienie do Rzecznika powinno mieć formę pisemną i zostać złożone dopiero po wyczerpaniu drogi odwoławczej. W przypadku skargi złożonej przed uzyskaniem odpowiedzi na reklamację, nasz wniosek może zostać odrzucony bez rozpatrzenia.

Co powinna zawierać skarga/wniosek do TU?

  • przedmiot skargi czy zażalenia – informować o stanie faktycznym i błędach w stanowisku ubezpieczyciela;
  • uwzględniać złożoną reklamację zgodnie z trybem jej składania oraz odpowiedź – należy załączyć wszystkie decyzje wydane przez TU w sprawie;
  • wskazać pełną argumentację i dokumentację na potwierdzenie zasadności naszych roszczeń.

Po otrzymaniu naszego wniosku lub skargi Rzecznik przeprowadza poreklamacyjne postępowanie interwencyjne. Jest to postępowanie bezpłatne, jednak wymaga szczegółowego uzupełnienia dokumentacji i korespondencji prowadzonej z Ubezpieczycielem, aby Rzecznik mógł skutecznie przeprowadzić swoją interwencję.

Rzecznik Finansowy może także w imieniu osób pokrzywdzonych przeprowadzić postępowanie polubowne. Zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy o pozasądowym rozpatrywaniu sporów konsumenckich spór pomiędzy poszkodowanym występującym z roszczeniem z ubezpieczenia OC a Towarzystwem Ubezpieczeń może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania prowadzonego przed Rzecznikiem Finansowym. W takim postępowaniu udział Towarzystwa Ubezpieczeń jest obowiązkowy, zaś Rzecznik nie reprezentuje żadnej ze stron (występuje w formie mediatora, którego celem jest dojście do porozumienia i zakończenia sprawy ugodowo).

Koszt takiego postępowania to 50 zł. Strony postępowania z pomocą Rzecznika starają się dojść do kompromisu i zakończyć sprawę w drodze zawarcia ugody, która będzie satysfakcjonowała obie strony.

Jest to rozwiązanie znacznie tańsze i szybsze niż sądowe zawezwanie do próby ugodowej. Należy jednak pamiętać, że nie ma na celu wpłynięcia na Ubezpieczyciela, aby podjął swoja odpowiedzialność w sprawie. Dotyczy  jedynie sporów co do wysokości kwoty roszczeń, a nie uznania roszczeń.

Jeśli mimo wsparcia strony nie dojdą do porozumienia, Rzecznik Finansowy sporządza opinię. Opowiada się wtedy po stronie poszkodowanego lub TU. Nie jest to opinia wiążąca dla stron, ale może być wykorzystana w postępowaniu sądowym, jeśli do niego dojdzie.

Komisja Nadzoru Finansowego i sąd polubowny przy KNF

Komisja Nadzoru Finansowego (UKNF) jest kolejną instytucją nadzorującą podmioty rynku finansowego. Nie zajmuje się pojedynczymi sprawami, ale ma na celu wykluczenie nieuczciwych praktyk Ubezpieczycieli. Podmioty rynku finansowego zwracają się o interwencję i usunięcie nieprawidłowości w działaniach Ubezpieczycieli. Przykładem jest niezasadne stosowanie amortyzacji na ceny części użyte do naprawy pojazdów.

W przypadku, gdy UKNF uzna praktyki ubezpieczyciela za nieprawidłowe i szkodliwe nakłada na Zakład Ubezpieczeń znaczną karę lub inną sankcję.

KNF daje możliwość rozwiązywania sporów za pomocą:

  • sądu polubownego przy KNF – polubowne zakończenie sporu przez mediacje (wymaga zgody obu stron postępowania) – koszt 50zł;
  • postępowania arbitrażowego – toczy się przed sądem arbitrażowym i przyznaje rację jednej ze stron, wyrok po zatwierdzeniu przez sąd powszechny ma moc prawną jak sąd cywilny

Przeczytaj więcej w tym temacie TUTAJ.

Rzecznik Konsumentów

Działające w miastach i gminach oddziały powiatowe lub miejskie Rzecznika Konsumentów służą nieodpłatną pomocą i radą w sprawie sporów także z zakładami ubezpieczeń.

Porady obejmują nie tylko doradztwo i pomoc w odwołaniu się od krzywdzącego stanowiska Ubezpieczyciela, ale nawet doradztwo związane z postępowaniem sądowym.

W niektórych przypadkach rażących naruszeń interesów konsumenckich Rzecznik Konsumentów, Federacja Konsumentów lub Stowarzyszenie Konsumentów Polskich pomogą skierować sprawę do sądu i sporządzić pozew.

Jeśli nie wiemy, co zrobić i jak dochodzić swoich praw, zawsze warto zwrócić się o poradę i pomoc do pobliskiego rzecznika. Można też zadać kilka pytać i uzyskać odpowiedzi na nurtujące pytania.

Sąd – pozew o odszkodowanie

Ostatecznym rozwiązaniem sporu w dochodzeniu odszkodowania jest skierowanie roszczeń na drogę postępowania sądowego. Powództwo o roszczenie z umowy ubezpieczenia wytacza się przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania poszkodowanego lub siedziby ubezpieczającego.

W każdym momencie toczącego się postępowania likwidacyjnego osoba niezadowolona z wydanej decyzji może wytoczyć powództwo Towarzystwu Ubezpieczeń lub bezpośrednio sprawcy szkody. Jednakże ze względu na koszty związane z postępowaniem sądowym (wpis sądowy, koszt pełnomocnika) warto wyczerpać drogę polubowną, zanim zdecydujemy się na skierowanie sprawy do sądu. Sprawdź wysokość kosztów zastępstwa procesowego.

Przy roszczeniach sądowych warto skorzystać z pomocy i doradztwa profesjonalnego pełnomocnika, który oceni ryzyko związane z wytoczeniem powództwa, a także zminimalizuje koszty związane z przegraniem sprawy. Jeśli nie stać nas na skierowanie sprawy do sądu – pełnomocnik pomoże także uzyskać zwolnienie z kosztów sądowych lub pokryje za nas koszty związane z opłatą sądową. Warto skorzystać z profesjonalnej obsługi prawnej, która czerpiąc z wiedzy i doświadczenia pozwoli nam uzyskać należne odszkodowanie. Sprawdź jak może pomóc prawnik w uzyskaniu odszkodowania.

Proces sądowy

Procedura odwoławcza i pomoc wyżej wymienionych instytucji nie zawsze wystarcza. Czasami mimo wszystko poszkodowany uważa, że odszkodowanie zostało zaniżone. W przypadku niewielkich urazów warto zawrzeć ugodę i nie tracić czasu i pieniędzy na drodze sądowej. Jednak w razie wystąpienia dużych obrażeń droga sądowa czasami jest jedynym wyjściem, aby uzyskać satysfakcjonujące odszkodowanie. Sprawdź jakie jest ryzyko i jakie koszty trzeba pokryć. Dowiedź się jakie są etapy takiego postępowania. Przeczytaj artykuł i dowiedź się więcej: Proces sądowy o odszkodowanie i zadośćuczynienie.

Aktualizacja z dnia 05.12.2019 r.