fbpx

Kiedy można odzyskać koszty leczenia powypadkowego?

Piękny majowy poranek. Zapowiadał się spokojny dzień dla pracowników służby drogowej. Nic nie wskazywało tragedii, niestety jeden moment zmienia wszystko. Chwila nieuwagi i kierowca ciężarówki uderza w stojącego na poboczu busa, przed którym pracują robotnicy. Dwaj  z nich zostają przetransportowani do szpitala śmigłowcem.  W wyniku wypadku Pan Adam doznaje poważnych obrażeń ciała w postaci urazu wielonarządowego to jest:

  • urazu czaszkowo-mózgowego z krwiakiem przy mózgowym po stronie prawej;
  • ogniskowego urazu krwotocznego w lewym płacie ciemieniowym z krwawieniem podpajęczynówkowym;
  • krwiaka podczepcowego okolicy ciemieniowej lewej;
  • obrzęku mózgu;
  • licznych złamań kości czaszki i twarzoczaszki;
  • stłuczenia płuc;
  • liczne złamania żeber;
  • wieloodłamowe złamanie lewej kości biodrowej;
  • wstrząsu pourazowego z niewydolnością krążeniowo-oddechową;
  • obustronnego niedowładu połowicznego;
  • zespołu rzekomo opuszkowego,
  • padaczki pourazowej.

Powyższa historia jest jednym z wielu tragiczne wypadków, do jakich dochodzi na naszych drogach. Każdego roku ma miejsce parę tysięcy wypadków skutkujących trwałą niepełnosprawnością osoby poszkodowanej. Warto tutaj podkreślić, że po każdym wypadku, osobie poszkodowanej nie będącej sprawcą zdarzenia, otwiera się określony katalog roszczeń odszkodowawczych z ubezpieczenia OC sprawcy zdarzenia.

Ile czasu ma poszkodowany na dochodzenie roszczeń?

Biorąc pod uwagę obrażenia (rozstrój zdrowia powyżej 7 dni) oraz charakter zdarzenia (przestępstwo) termin przedawnienia roszczeń w tej sytuacji wynosi 20 lat od daty wypadku. Czyli poszkodowany i jego rodzina mają 20 lat od momentu zdarzenia na zgłoszenie roszczeń.

Kto powinien reprezentować niepełnosprawnego? Ubezwłasnowolnienie 

Niektóre zdarzenia kończą się poważnymi obrażeniami, które nie pozwalają na samodzielne funkcjonowanie i kierowanie swoim życiem przez poszkodowanego. W takiej sytuacji najbliższy osoby poszkodowanej, może złożyć wniosek do sądu o ubezwłasnowolnienie całkowite lub częściowe. Ubezwłasnowolnienie służy przede wszystkim osobom, które nie potrafią samodzielnie zatroszczyć się o swoje sprawy i dbać o własne dobro.

W przypadku ubezwłasnowolnienia Sąd Okręgowy, po uprawomocnieniu się orzeczenia, przesyła odpis postanowienia do Sądu Rejonowego. Dokładniej do jego Wydziału Rodzinnego, właściwego dla miejsca zamieszkania uczestnika postępowania (osoby ubezwłasnowolnionej). Wówczas sąd opiekuńczy ustanawia dla poszkodowanego przedstawiciela ustawowego, czyli opiekuna. Będzie on mógł dokonywać w imieniu osoby niepełnosprawnej (ubezwłasnowolnionej) czynności prawne. Niektórych czynności przedstawiciel ustawowy nie może jednak dokonać. Są nimi np.: sporządzenie i odwołanie testamentu czy zawarcie małżeństwa.

Koszty leczenia, rehabilitacji i opieki medycznej

Zgodnie z art. 444 § 1 i 445 § 1 w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.

Pokrycie kosztów obejmuje w takim przypadku koszty:

  • leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji, konsultacji u specjalistów o ile nie ma możliwości odbycia ich w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;
  • opieki przez bliskich oraz specjalistycznego personelu medycznego np. pielęgniarki;
  • dojazdów bliskich na odwiedziny do placówek medycznych;
  • zakupu leków;
  • rehabilitacji o ile nie ma możliwości odbywania jej w ramach NFZ;
  • wyjazdów na turnusy rehabilitacyjne i do sanatorium;
  • odpowiedniej diety (np. produktów wzbogacających pożywienie w białko czy wapń itd.)
  • zakupu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (m.in. zakupu wózka inwalidzkiego, kul, aparatów, protez, poduszki i materaca przeciwodleżynowego czy sprzętu rehabilitacyjnego);
  • w wyjątkowych sytuacjach koszty zakupu samochodu oraz oprzyrządowania inwalidzkiego do samochodu;
  • dostosowania mieszkania czyli likwidacja barier architektonicznych.

Podkreślić należy, że zwrot kosztów jest możliwy o ile nie zostały one pokryte przez inne instytucje na podstawie obowiązujących przepisów prawa czyli NFZ, GOPS, MOPS, PEFRON, PCPR. Wykaz refundowanych wyrobów można znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia. Co roku wykaz jest zmieniany (wykaz z 2018r. można znaleźć pod linkiem https://www.gov.pl/zdrowie/wykaz-refundowanych-wyrobow-medycznych)

Dalszy opis wypadku poszkodowanego – przykład

Wracając do Pana Adama, jego żona, jako opiekun prawny zgłosiła ubezpieczycielowi w zgłoszeniu szkody roszczenie o zwrot kosztów:

  • związanych z zakupem leków (potwierdzając ich zakup fakturami oraz paragonami);
  • opieki (potwierdzając ich zakres odpowiednim oświadczeniem oraz dokumentacją medyczną i oświadczeniem lekarza prowadzącego o jej konieczności. Dołączono również orzeczenie lekarza orzecznika ZUS jakie pojawiło się podczas starania się o rentę);
  • dojazdów do placówek medycznych w ramach jej dojazdów (na podstawie oryginałów zakupionych biletów na środki komunikacji zbiorowej. Wykazano też oświadczenia osób dowożących ją samochodem oraz oświadczenia będącego zestawieniem wszystkich wizyt);
  • rehabilitacji neurologopedycznej oraz rehabilitacji ruchowej (potwierdzając jej odbycie imiennymi fakturami, oświadczeniem lekarza prowadzącego oraz oświadczeniem rehabilitantów o postępach jakie pojawiły się po ich odbyciu u pacjenta);
  • zakupu wózka inwalidzkiego, pionizatora, balkonika, łóżka rehabilitacyjnego, poduszki oraz materaca przeciwodleżynowego (potwierdzeniem ich nabycia były rachunki i faktury. Do zgłoszenia dołączyła również decyzja wskazujące na dofinansowanie tych elementów).

W kolejnym zgłoszeniu pojawiło się roszczenie zwrotu kosztów turnusu rehabilitacyjnego. W ramach NFZ nie ma możliwości odbywania go w odstępach rocznych w placówce, która jest przystosowana do rehabilitacji pacjentów z urazami takimi jak ma Pan Adam. Podczas pobytu w placówce poszkodowanemu towarzyszyła żona. Biorąc pod uwagę jego stan fizyczny ale przede wszystkim psychiczny obecność żony była konieczna.  Uspokajała ona pacjenta podczas zabiegów rehabilitacyjnych. Jednakże ubezpieczyciel biorąc pod uwagę polskie prawo, zwrócił tylko i wyłącznie koszty pobytu i rehabilitacji poszkodowanego. Małżonka koszt pobytu czyli tzw. łóżko i wyżywienie pokryła z własnych środków.

Odszkodowanie z ubezpieczenia OC sprawcy

Jak wskazuje powyższy przykład, na polskich drogach bardzo często dochodzi do poważnych w skutkach wypadków drogowych. W naszym Vademecum dowiesz się więcej o prawach poszkodowanego. Jednakże niektóre sprawy, tak jak sytuacja Pana Adama są bardzo skomplikowane. Warto więc skorzystać z pomocy specjalistów.  Poszkodowany ma możliwość skorzystania z usług adwokata, radcy prawnego lub kancelarii odszkodowawczej.

Aktualizacja z 09.09.2019 r.