fbpx

Nieszczęśliwy wypadek – definicja, zawarcie umowy z ubezpieczycielem, wyłączenia odpowiedzialności

Osoby poszkodowane mają różne możliwości uzyskania odszkodowania po wypadku:

  • przy pracy z ZUS i czasami z ubezpieczenia OC pracodawcy,
  • w rolnictwie z KRUS lub z OC rolnika,
  • komunikacyjnym z OC sprawcy zdarzenia,
  • dziecka w szkole w wyniku zaniedbania placówki z OC szkoły,
  • wynikającym z potknięcia lub poślizgnięcia z OC zarządcy drogi lub chodnika,
  • spowodowanym najechaniem auta na ubytek drodze z OC zarządcy drogi.

Wyżej wymienione są najczęściej występującymi sytuacjami, ale jest oczywiście wiele dodatkowych, innych możliwości. Reasumując jednak, dzieci są chronione dzięki ubezpieczeniu szkolnemu, osoby dorosłe są chronione podczas pracy, każdy z nas może się starać o odszkodowanie jeśli inna osoba lub podmiot wyrządzą nam szkodę na osobę lub na mieniu. Odgórnie nie mamy jednak ochrony w razie wystąpienia nieszczęśliwego wypadku w czasie wolnym. Jak przygotować się na wystąpienie takiej sytuacji?

Przeczytaj więcej w artykule: Uszczerbek na zdrowiu a dochodzenie roszczeń z polisy NNW.

Co to jest nieszczęśliwy wypadek?

Nieszczęśliwy wypadek zgodnie z definicją to zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, które powoduje u osoby poszkodowanej wystąpienie uszczerbku na zdrowiu. Posiadając indywidualną albo grupową polisę NNW osoba poszkodowana może więc uzyskać świadczenie za wypadek, w którym doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem.

Przykład nieszczęśliwego wypadku: Pan Robert był w niedzielę 21.08.2020 roku na wycieczce rowerowej w lesie. Dzień wcześniej padał deszcz więc na drodze leśnej były kałuże. Pan Robert wjechał w jedną z nich i stracił panowanie nad rowerem. W skutek tego upadł doznając potłuczeń całego ciała oraz złamania nadgarstka. Okazało się, że przez wodę dziura była większa niż się wydawało. Pan Robert nie zachował należytej ostrożności i nie przewidział zagrożenia. Mamy jednak do czynienia ze zdarzeniem niezawinionym, czyli sytuacją, w której osoba nie doprowadziła do zdarzenia specjalnie lub poprzez rażącą niedbałość. Dodatkowo zgodnie z definicją mamy czynnik zewnętrzny czyli dziurę pokrytą wodą. Zdarzenie jest więc nieszczęśliwym wypadkiem wynikającym z przyczyny zewnętrznej.

Przyczyna zewnętrzna jako wyłączenie odpowiedzialności

Aby uzyskać odszkodowanie z jakiejkolwiek polisy NNW za nieszczęśliwy wypadek, należy wyczerpać całą definicję. Jeżeli w zdarzeniu brak jest przyczyny zewnętrznej – świadczenie nie zostanie przyznane.

Przykład zdarzenia bez przyczyny zewnętrznej: Pan Adam jechał rano swoim samochodem do pracy. Nagle ocknął się z bólem w całym ciele. Na miejscu była karetka i policja. Okazało się, że podczas jazdy zasłabł i stracił przytomność. Uderzył w barierkę doznając potłuczeń całego ciała, złamania 4 żeber oraz rany ciętej czoła na której należało założyć 9 szwów. Pan Adam ma polisę NNW ale ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia za uszczerbek na zdrowiu, ponieważ zdarzenie w całości nie spełniło definicji nieszczęśliwego wypadku. Niestety zasłabnięcie jest przyczyną wewnętrzną wynikającą z organizmu ludzkiego. W zdarzeniu nie ma przyczyny zewnętrznej. Nie ma więc w takiej sytuacji możliwości uzyskania świadczenia.

Polisa NNW – zawarcie umowy i możliwości uzyskania odszkodowania

Każdy ubezpieczyciel za rynku oferuje indywidualne lub grupowe polisy chroniące przed następstwami nieszczęśliwych wypadków. Warunki i zapisy umów oraz zakresy ochrony mogą się różnić nie tylko w zależności od Towarzystwa Ubezpieczeń ale również jeden ubezpieczyciel może mieć wiele różnych wariantów polis NW. Różne są również ceny comiesięcznej opłaty – od kilkudziesięciu do nawet kilkuset złotych.

Sprawdź, czy warto zawrzeć dodatkowe ubezpieczenie NNW przy polisie OC pojazdu.

Na co więc warto zwrócić uwagę przy zawieraniu umowy polisy NNW?

  • Sumę ubezpieczenia – od niej głównie zależy wysokość wypłacanych świadczeń. Wiele polis wypłaca przy nieszczęśliwym wypadku 1% czy 4% sumy ubezpieczenia za 1% uszczerbku na zdrowiu. Dużą różnicę robi przy wypłacie, czy suma ubezpieczenia wynosi 20.000 zł czy 100.000 zł.
  • Okres karencji – czas po którym jesteśmy chronieni od zdarzeń zawartych w umowie. Najlepiej jeśli jest jak najkrótszy albo nie ma go w ogóle. Ubezpieczyciel kilkumiesięczną karencją chroni się przed wyłudzeniami, ale jeśli np. mamy karencję 6 miesięcy a w miesiąc po zawarciu umowy doznamy urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, to świadczenie nie zostanie przyznane.
  • Dodatkowy zakres ochrony – oprócz odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem możemy uzyskiwać świadczenia dodatkowe np. za pobyt w szpitalu, rehabilitację czy na pokrycie kosztów leczenia.
  • Zapisy OWU – w tym dokumencie znajdują się wszystkie informację dotyczące terminów zgłoszenia szkody czy wypłaty odszkodowania, są tam definicje pojęć ubezpieczeniowych i chorób. W OWU poszkodowany znajdzie też informację o wyłączeniach odpowiedzialności ubezpieczyciela i innych kluczowych kwestiach.
  • Tabelę uszczerbku na zdrowiu – wskazane w niej są urazy za które można uzyskać świadczenie z zawartej polisy oraz zakres uszczerbku na zdrowiu jaki jest przewidziany przy danym urazie. Jeśli w zestawieniu nie ma wyróżnionego np. zwichnięcia barku to za taki uraz ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia. A jeśli za złamanie palca prawej ręki przewidziano od 1 do 4% uszczerbku na zdrowiu, to nie będzie możliwości uzyskania wyższego procentu niż 4.

Czy polisa chroni ubezpieczonego w każdej sytuacji?

Bardzo ważna jest jedna informacja dotycząca polis NNW – nie obejmują one wszystkich bez wyjątku zdarzeń. Ich zakres jest określany w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) dołączonych do umowy oraz w Tabeli uszczerbku na zdrowiu. Dlatego też każdorazowo przez zawarciem umowy radzę zapoznać się dokładnie z umową, ogólnymi warunkami ubezpieczenia oraz tabelą uszczerbku na zdrowiu. Jeśli czegoś nie rozumiemy, mamy pytania to zadajmy je agentowi przez złożeniem podpisu. Zawierajmy umowę świadomie a unikniemy w przyszłości zarówno problemów jak i rozczarowania jeśli po jakimś wypadku okaże się, że odszkodowanie się nie należy.

Przeczytaj więcej o tabeli uszczerbku na zdrowiu oraz przyznawanych procentach uszczerbku.

Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela przy polisie NNW

Jak wskazano wyżej, ubezpieczyciel przy zgłoszeniu szkody z polisy NNW może odmówić wypłaty jeśli zdarzenie nie spełni definicji nieszczęśliwego wypadku czyli nie ma np. przyczyny zewnętrznej. Kolejnym powodem odmowy może być brak ochrony ubezpieczeniowej co do jakiegoś rodzaju urazu np. wyżej wspomniane zwichnięcie barku.

Przykłady wyłączenia odpowiedzialności

W OWU wskazane są inne sytuacje w których świadczenie za doznane obrażenia nie zostanie przyznane i mogą to być:

  • Brak trwałego uszczerbku na zdrowiu – ubezpieczyciele stoją na stanowisku, że stłuczenia, nawet mocne czy przecięcia skóry niepowodujące szpecących blizn nie powodują trwałego uszczerbku na zdrowiu.
  • Działanie celowe – wydaje się to oczywiste, ale warto wspomnieć, że poszkodowany nie uzyska odszkodowania jeśli celowo wyrządził sobie szkodę. Przykładem mogą być obrażenia wskutek próby samobójczej.
  • Rażące niedbalstwo – ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia jeśli poszkodowany naruszy podstawowe zasady zachowania w danej sytuacji. Jeśli np. poszkodowany jechał samochodem, doprowadził do wypadku i doznał obrażeń ponieważ nie zapiął pasów bezpieczeństwa, to ubezpieczyciel może to uznać za rażące niedbalstwo.
  • Stan pod wpływem alkoholu albo środków odurzających – ubezpieczyciele w większości sytuacji nie odpowiadają za wypadki pod wpływem alkoholu czy też środków psychotropowych. Dorosła osoba ma prawo wypić piwo czy drinka, ale jeśli ktoś po 5 piwach wejdzie na dach domu bez zabezpieczenia poprawić antenę i spadnie łamiąc sobie rękę czy nogę to odszkodowanie nie zostanie przyznane.
  • Prowadzenie samochodu bez wymaganych uprawnień – osoba ubezpieczona od następstw nieszczęśliwych wypadków nie dostanie odszkodowania jeśli doprowadziła do wypadku i swoich urazów poprzez prowadzenie samochodu bez prawa jazdy.

Tych wyłączeń jest dużo więcej, ale są to już sytuacje mniej spotykane – wyżej opisaliśmy te najczęściej spotykane sytuacje. Zalecam więc do każdorazowego zapoznania się z tym dokumentem.

Sprawdź kiedy można uzyskać odszkodowanie z polisy NNW po wypadku przy pracy.