fbpx

Odwołanie od decyzji ZUS w sprawie jednorazowego odszkodowania

Komisja lekarska w ZUS może być bardzo stresującym przeżyciem, a otrzymane orzeczenie wielkim szokiem, jeśli nie zostało wydane zgodnie z naszymi oczekiwaniami lub stanem faktycznym. Kiedy mamy prawo złożyć odwołanie od decyzji ZUS i jak tego dokonać? Czy można to zrobić samodzielnie, czy lepiej skorzystać z pomocy profesjonalisty? Odpowiedzi na te i inne wątpliwości poniżej.

Orzeczenie lekarskie ZUS i sprzeciw od orzeczenia

Orzeczenie lekarskie potwierdzające wysokość stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu jest wydawane po przeprowadzeniu naocznej komisji lekarskiej z udziałem lekarza orzecznika ZUS oraz osoby poszkodowanej. Naoczne badanie polega na analizie pełnej dokumentacji medycznej z prowadzonego leczenia powypadkowego, ale również przeprowadzenia szczegółowego wywiadu z poszkodowanym i badania przez lekarza.

Poszkodowany może wnieść sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika do komisji lekarskiej w ciągu 14 dni od dnia jego otrzymania. Jeśli sprzeciw będzie wniesiony po tym terminie, nie zostanie rozpatrzony. W uzasadnionych przypadkach ZUS może na wniosek Poszkodowanego przywrócić termin na wniesienie sprzeciwu.

Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej.

Również Prezes ZUS w terminie 14 dni od dnia wydania orzeczenia może zgłosić zarzut wadliwości orzeczenia i przekazać sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej. O zgłoszeniu takiego zarzutu ZUS niezwłocznie poinformuje także osobę poszkodowaną.

Komisje lekarskie rozpatrując sprawę po wniesionym sprzeciwie czy zgłoszonej wadliwości wydanego orzeczenia, analizuje przedstawioną dokumentację medyczną, jeśli nie jest to wystarczające do wydania orzeczenia, powołują dodatkową opinię konsultanta lub przeprowadzają badanie naoczne. Druga instancja komisyjna składa się z trzyosobowej komisji lekarskiej. Jeśli poszkodowany nie zgadza się z wydanym przez nich orzeczeniem, może ostatecznie skierować sprawę na drogę sądową.

Odwołanie od decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowania

Do miesiąca od przeprowadzenia naocznej komisji lekarskiej ZUS wydaje w sprawie stanowisko dotyczące przyznania jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy lub odmowy wypłaty świadczenia odszkodowawczego. Na podstawie wydanego orzeczenia potwierdza, czy doszło do naruszenia ciała skutkującego stałym lub długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Jeśli komisja lekarska potwierdzi, iż uraz nie pozostawił uszczerbku – może podjąć decyzję odmowną wypłaty odszkodowania. Należy pamiętać, iż stały uszczerbek na zdrowiu to takie naruszenie sprawności organizmu, które nie rokuje poprawy, zaś długotrwały uszczerbek na zdrowiu to istniejące przynajmniej przez 6 miesięcy naruszenie lub upośledzenie sprawności u Poszkodowanego. Jeśli więc leczenie spowodowało, iż nie pozostał trwały „ślad” w postaci uszczerbku, lub upośledzenie istniało mniej niż pół roku, nie ma podstaw do wypłaty odszkodowania. Nie każdy uraz pozostawi trwały uszczerbek na zdrowiu, a tym samym będzie podstawą do wnoszenia o jednorazowe odszkodowanie.

Kto może się odwołać od wydanej decyzji?

Odwołać może się zarówno sam poszkodowany osobiście, jak i występujący w jego imieniu profesjonalny pełnomocnik. Decyzję może również podważyć Prezes ZUS, przekazując ją do ponownego rozpatrzenia, jeśli dopatrzy się w niej nieścisłości. 

Ile jest czasu na złożenie odwołania?

Od decyzji ZUS przysługuje odwołanie w terminie 30 dni od otrzymania stanowiska. Jeśli  ZUS nie wydał decyzji w ciągu dwóch miesięcy od daty złożenia wniosku o świadczenie – odwołanie możemy wnieść w dowolnym terminie. Na złożenie odwołania/sprzeciwu od orzeczenia lekarskiego jest 14 dni, po tym terminie ulega ono uprawomocnieniu.

Gdzie złożyć odwołanie od decyzji ZUS i w jakiej formie?

Odwołanie do ZUS należy złożyć w formie pisemnej lub wnieść ustnie do protokołu. Pisemne odwołanie składa się za pośrednictwem Oddziału ZUS do Sądu Rejonowego – Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. Oznacza to, że odwołanie należy złożyć do ZUS wskazując jako adresata Wydział Pracy Sądu Rejonowego w miejscu zamieszkania poszkodowanego. 

Czy można się odwołać samodzielnie czy przez pełnomocnika z opinią medyczną?

Odwołanie można złożyć samodzielnie lub przez profesjonalnego pełnomocnika, kancelarię odszkodowawczą, kancelarię prawną lub adwokata czy radcę prawnego. Należy jednak pamiętać o zachowaniu terminu na złożenie odwołania oraz załączeniu stosownego pełnomocnictwa do odwołania. Odwołanie nie wymaga przedstawienia opinii medycznej, lecz musi mieć argumentację, jeśli orzeczenie lekarskie jest w nim podważane.

Co powinno zawierać odwołanie?

Pisemne odwołanie powinno zawierać poniższe informacje:

  • dane osoby poszkodowanej oraz miejsce zamieszkania
  • dane pełnomocnika, jeśli taki występuje w imieniu poszkodowanego oraz pełnomocnictwo
  • wskazanie zaskarżanej decyzji (z dnia i z oznaczeniem numeru decyzji ZUS)
  • wskazania przedmiotu odwołania (odmowa lub wysokość orzeczonego uszczerbku)
  • argumentacja oraz uzasadnienie odwołania, również potwierdzone dokumentacją medyczną

Ile czasu ma ZUS na odpowiedź na złożone odwołanie?

ZUS ma 30 dni od daty wniesienia odwołania na jego rozpatrzenie.

Procedura odwoławcza w ZUS

Niewiele osób zdaje sobie sprawę, iż odwołanie od decyzji ZUS w sprawie jednorazowego odszkodowania, nie jest rozpatrywane przez sam ZUS. Kierowane jest bowiem do Sądu Rejonowego – Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. W postępowaniu odwoławczym ZUS występuje więc jako strona pozwana, zaś poszkodowany w wypadku, jako powód. Postępowanie toczy się więc jak sprawa sądowa, a odwołanie ma formę pozwu, musi więc spełnić wymogi formalne, posiadać uzasadnienie i argumentację. W przypadku niedochowania wymogów pisma, wniosek może zostać odrzucony.

ZUS ma 30 dni na wydanie decyzji po skierowanym odwołaniu. Postępowanie sądowe kończy się wydaniem wyroku, w którym oddala się odwołanie lub je uwzględnia, zmieniając zaskarżoną decyzję w całości lub części. Jeśli poszkodowany nie zgadza się z wydanym wyrokiem, ma możliwość złożenia apelacji do sądu II instancji. Wyrok sądu apelacyjnego uzyskuje prawomocność niezwłocznie po wydaniu. Ostatecznie możliwe jest również skierowanie skargi kasacyjnej do Sądu Najwyższego, lecz wymaga to pomocy prawnika.

Przed skierowaniem odwołania warto zasięgnąć opinii profesjonalnych podmiotów, opinii medycznej lub skonsultować możliwości odwoławcze w kancelarii odszkodowawczej, aby potwierdzić zasadność składania reklamacji i podstaw do podważania stanowiska ZUS.

Chcesz złożyć wniosek do ZUS? Pobierz bezpłatne wzorce i przeczytaj naszą bezpłatną poradę:

Wzór odwołania od decyzji ZUS

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS

Aktualizacja 23.10.2019