fbpx

Uszczerbek na zdrowiu a dochodzenie roszczeń z ubezpieczenia NNW

Określenie stopnia uszczerbku na zdrowiu jest najważniejszym elementem dla Poszkodowanego, który stara się o odszkodowanie. Wysokość świadczenia jest bowiem nierozerwalnie związana z procentem przyznanego uszczerbku i nie da się ukryć, że elementem decydującym w tej kwestii jest jego trwałość.

Nieszczęśliwy wypadek – długotrwały i trwały uszczerbek na zdrowiu

Ogólnie można stwierdzić, że trwały/stały uszczerbek na zdrowiu to naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności i nie daje rokowań na poprawę. Długotrwały uszczerbek to z kolei taki który przekracza pół roku i daje szansę na poprawę stanu zdrowia w przyszłości.

Określenie trwałości uszczerbku jest kluczowe szczególnie przy dochodzeniu roszczeń z polis NW.  Tam bowiem mamy do czynienia ze szczegółowymi tabelami, według których jest weryfikowane i wypłacane świadczenie. W przeciwieństwie do roszczeń z ubezpieczenia OC nie mamy tam określonej sumy gwarancyjnej, dlatego też wypłacane odszkodowania są dużo niższe.

Niemniej jednak trwały uszczerbek na zdrowiu jest więc podstawą do ustalenia wysokości zadośćuczynienia. Z reguły TU wymaga, aby był on spowodowany bezpośrednio i wyłącznie przyczyną zewnętrzną, czyli nieszczęśliwym wypadkiem, niezależnym od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego/Poszkodowanego. Zdarzenie oczywiście musi być objęte odpowiedzialnością TU.

Uszczerbek na zdrowiu w przypadku NNW – przyczyna zewnętrzna i wewnętrzna

Przyczyna zewnętrzna to taka, która pozostaje poza organizmem osoby Poszkodowanej. Jednak w przypadku, kiedy zdarzeniu towarzyszy również wystąpienie przyczyny wewnętrznej, nie powinno to mieć decydującego wpływu na uznanie roszczenia, pod warunkiem, kiedy przyczyna zewnętrzna jest bardzo istotna i ma decydujące znaczenie. W praktyce oznacza to tyle, że jeżeli Poszkodowany ulegnie nieszczęśliwemu wypadkowi, tj.np. dozna udaru na skutek stresu, to to, że miał jednocześnie problemy naczyniowe czy nadciśnienie, nie powinno od razu i bezwzględnie zamykać mu drogi do uznania roszczenia. Reasumując: połączenie przyczyny wewnętrznej i zewnętrznej (o ile ta druga ma istotne znaczenie) powinno oznaczać, że dane zdarzenie należy uznać za nieszczęśliwy wypadek (oczywiście pod warunkiem spełnienie innych wymogów zwartych w OWU dołączonych do polisy NW).

NNW – ocena i procent uszczerbku

Oceny uszczerbku na zdrowiu dokonuje zawsze lekarz orzecznik na podstawie specjalnej tabeli. Urazy są określone w punktach procentowych. Bierze on pod uwagę elementy takie jak stopień doznanych urazów, czas leczenia i jego przebieg, wykonane zabiegi,  stopień cierpienia fizycznego i psychicznego oraz rokowania na przyszłość. Określenie rozmiaru uszczerbku będzie oczywiście różne, w zależności od przypadku. Warto zaznaczyć tutaj, że w przypadku dochodzenia roszczeń z polisy NNW lekarz skorzysta z tabeli dobrowolnej polisy następstw nieszczęśliwych wypadków. Przyznany procent uszczerbku oraz tym samym wysokość odszkodowania będą dużo niższe iż gdyby ten sam przypadek był oceniany według tabeli Rozporządzenia Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 234, poz. 1974), na podstawie której przeprowadza się badanie uszczerbku w celu ustalenia wysokości zadośćuczynienia (wypadek przy pracy, jednorazowe odszkodowanie z ZUS).  Rozporządzenie przewiduje bowiem więcej punktów procentowych za dany uszczerbek. Trzeba jednak pamiętać , że TU orzekając o stałym lub długotrwałym uszczerbku, nie mają obowiązku stosować powyższego rozporządzenia. Jest ono głównie stosowane przez komisje lekarskie w ZUS. Niemniej jednak normy ustanawiane przez towarzystwa ubezpieczeniowe są bardzo zbliżone i tym samym oceny  procentu nie odbiegają zbytnio od siebie. Wyjątek stanowią właśnie omawiane polisy NNW – tutaj stopień uszczerbku jest miernikiem kluczowym wpływającym na wysokość wypłaconej kwoty – niezależnie od reszty czynników.