fbpx

Zgłoszenie szkody NW po wypadku przy pracy

Nieszczęśliwy wypadek, tak samo jak wypadek przy pracy, to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które powoduje wystąpienie uszczerbku na zdrowiu. W przypadku wypadku przy pracy wymogiem jest, aby zdarzenie związane było z wykonywaną pracą.

Po wypadku przy pracy mamy możliwość uzyskania odszkodowania z 3 źródeł:

  1. jednorazowe odszkodowanie z ZUS – wypłata następuje za każdy orzeczony % stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (za każdy 1% uszczerbku przysługuje 854zł);
  2. odszkodowanie uzupełniające z OC pracodawcy – w przypadku wykazania winy lub zaniedbania pracodawcy, które było przyczyną wypadku
  3. odszkodowanie z ubezpieczenia NNW i polisy na życie – zgodne z warunkami ubezpieczenia i w wysokości stosownej do sumy ubezpieczenia

Jakie warunki należy spełnić aby uzyskać odszkodowanie po wypadku przy pracy?

Dla każdego z powyższych przypadków konieczne jest spełnienie kilku warunków, aby odszkodowanie mogło zostać przyznane. W przypadku odszkodowania z ZUS i OC pracodawcy leczenie powypadkowe musi zostać zakończone, zaś wypadek musi zostać uznany za wypadek przy pracy. W przypadku chęci ubiegania się o odszkodowanie z polisy OC pracodawcy należy dodatkowo wykazać winę, zaniedbanie lub zaniechanie po stronie pracodawcy skutkujące wystąpieniem wypadku.

Więcej o odszkodowaniach po wypadku przy pracy dowiesz się w opracowaniach:

OWU najważniejsze przy NW

Gdy ubiegamy się o odszkodowanie z ubezpieczenia NNW, indywidualnej polisy na życie, polisy ubezpieczenia grupowego, ubezpieczenia pracowniczego lub ubezpieczenia na skutek ciężkiej choroby czy pobytu w szpitalu wszystkie warunki konieczne do wypłaty świadczenia zawiera OWU.

OWU czyli Ogólne Warunki Ubezpieczenia to załącznik od polisy, który osoba ubezpieczająca otrzymuje przy zawarciu polisy, a który wskazuje na zakres ubezpieczenia, sposób naliczania wysokości odszkodowania oraz wyłączenia odpowiedzialności. Przed zgłoszeniem roszczeń warto zapoznać się z treścią samej polisy oraz OWU.

Wysokość odszkodowania uzależniona jest również od zakresu polisy i sumy ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia to kwota, na którą zawarto polisę, a która jest górną granicą odpowiedzialności ubezpieczyciela (maksymalną kwotą, jaką można uzyskać w przypadku doznania szkody lub uszczerbku na zdrowiu).

Od czego uzależniona jest wypłata odszkodowania NNW

  1. warunków ubezpieczenia (OWU) – to szczegółowe wytyczne, które wskazują na przedmiot i zakres ubezpieczenia, zakres odpowiedzialności i jej wyłączenia oraz sposób ustalania odszkodowania i jego wypłat;
  2. sumy ubezpieczenia – określona w polisie górna granica odpowiedzialności, jeśli wynosi jedynie 5000zł nawet za bardzo poważne obrażenia uzyskać można jedynie 5000zł lub mniej;
  3. rodzaju ochrony ubezpieczeniowej – zakres ochrony ubezpieczeniowej, który wskazuje czy wypłata odszkodowania następuje za doznany uszczerbek na zdrowiu, jedynie w przypadku doznania urazów wskazanych w tabelach rozliczeniowych, za każdy dzień pobytu w szpitalu, lub jedynie kwoty odszkodowania w przypadku zachorowania na poważną chorobę (np. chorobę zawodową). Jedna polisa może obejmować kilka zakresów np. za uszczerbek na zdrowiu, pobyt w szpitalu i zwrot kosztów leczenia. 

Dokumentacja konieczna do zgłoszenia roszczeń NNW

Do zgłoszenia roszczeń z tytułu wypadku przy pracy z polisy indywidualnej nie jest konieczne zakończenie leczenia, możemy więc wystąpić z roszczeniami jeszcze w trakcie leczenia powypadkowego. Jeśli więc potrzebujemy środków np. na leczenie, a odszkodowanie z ZUS uzyskamy dopiero po zakończeniu leczenia, można wcześniej zgłosić szkodę z NW.

Do zgłoszenia roszczeń konieczne jest zgromadzenie dokumentacji:

  1. polisa – numer polisy oraz dane ubezpieczyciela
  2. dokumentacja medyczna z prowadzonego procesu leczenia powypadkowego oraz wyniki badań i konsultacji lekarskich
  3. protokół powypadkowy – wskazujący na okoliczności zdarzenia
  4. dowód osobisty poszkodowanego
  5. dyspozycja płatnicza – wskazanie numeru rachunku bankowego, na który ma zostać wypłacone odszkodowanie

Zgłoszenie roszczeń NW i wypłata odszkodowania

Zgłoszenia roszczeń do ubezpieczyciela można dokonać osobiście w placówce terenowej (oddziale, inspektoracie) ubezpieczyciela, telefonicznie, mailowo lub listownie. Konieczne jest wskazanie szczegółowych informacji o wypadku, danych świadków (jeśli tacy istnieją), danych osoby poszkodowanej oraz wskazanie odniesionych w wypadku obrażeń. W zgłoszeniu koniecznie należy wskazać sposób wypłaty odszkodowania. W przypadku zgłoszenia NW nie musimy wskazywać kwoty roszczeń, gdyż jest ona uzależniona od warunków polisy, nie zaś żądań poszkodowanego.

Pełnomocnik w procesie odszkodowawczym

Jeśli samodzielnie nie jesteśmy w stanie dokonać zgłoszenia, może to również wykonać pełnomocnik na podstawie udzielonego pełnomocnika, reprezentująca nas kancelaria odszkodowawcza lub prawna.

Szczegółowy tryb zgłoszenia roszczeń wskazany jest w OWU polisy oraz na stronach internetowych ubezpieczyciela.

Przeczytaj zapisy umowy NW

Polisa może zawierać wytyczne, by zgłoszenie nastąpiło dopiero po zakończeniu leczenia, w terminie 6 miesięcy od zaistnienia wypadku, czy też bezpośrednio przez pracodawcę – jeśli jest to polisa grupowego ubezpieczenia pracowniczego (pracodawca musi wypełnić i podpisać druk zgłoszenia szkody). Przed zgłoszeniem roszczeń warto szczegółowo zapoznać się z zapisami polisy i OWU.

Wypłata odszkodowania (chyba że polisa wskazuje inne warunki rozliczenia) następuje na podstawie orzeczonego przez konsultanta medycznego Towarzystwa Ubezpieczeń uszczerbku na zdrowiu wg poniższego wzoru:

% uszczerbku na zdrowiu x suma ubezpieczenia = wysokość odszkodowania

przykład: 5% uszczerbku x 10 000zł sumy ubezpieczenia  =  500zł

Zgodnie z warunkami ubezpieczenia możliwa jest także wypłata świadczenia wg tabeli rozliczeniowej, gdy do danego typu urazu przypisana jest odgórnie wysokość uszczerbku na zdrowiu lub % sumy ubezpieczenia np. złamanie kości – 3% sumy ubezpieczenia;  amputacja 50% sumy ubezpieczenia, złamanie 1000zł. W takim wypadku niezależnie od rodzaju złamania czy urazu oraz jego powagi uzyskać możemy jedynie przypisaną urazowi wartość zgodnie z tabelą lub wykazem.

Przedawnienie roszczeń NNW

Ogólną zasadą przedawnienia roszczeń z umów ubezpieczenia indywidualnego, ubezpieczeń od następstw nieszczęśliwych wypadków lub ubezpieczeń na życie jest, że ulegają one przedawnieniu z upływem 3 lat od daty wypadku (art 819 § 1 k.c). Przy czym należy mieć na uwadze zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, które mogą wskazywać, iż na zgłoszenie roszczeń mamy jedynie 2 lata od zdarzenia lub nawet 6 miesięcy od zakończenia leczenia. Najlepiej zapoznać się z zapisami polisy, aby zgłosić roszczenie w terminie i nie odebrać sobie tym samym prawa do wypłaty odszkodowania. W przypadku problemów zawsze można skonsultować się z ubezpieczycielem lub profesjonalną kancelarią odszkodowawczą, która przeanalizuje zapisy warunków ubezpieczenia i dokona prawidłowego ich zgłoszenia.